Glicozide cadriotonice (grupa medicament)

Definitie:

Glicozidele cardiotonice sunt substante de natura vegetala obtinute din speciile Digitalis purpurea si Digitalis lanata, specii de Strophantus (kombe, gratus sau hispidus), Acocanthera ouabaio, Convallaria majalis, Heleborus niger, utilizate pentru efectele tonice pe care le manifesta asupra miocardului . In terapie se utilizeaza in mod obisnuit glicozidele din speciile de Digitalis, de aceea glicozidele cardiotonice mai sunt denumite si cardiotonice digitalice. Strofantinele sunt actualmente, putin utilizate.

Mecanism de actiune:

Mecanismul molecular si celular de actiune la nivel cardiac al glicozidelor cardiotonice este comple.

Mecanismul molecular primar consta in inhibarea pompei membranare de sodiu - potasiu (Na+/ K+ ATP-aza) cu inhibarea efluxul de sodiu si influxului de potasiu impotriva gradientelor de concentratie si cresterea concentratiei ionului de sodiu (Na+) intracitoplasmatic.

Efecte farmacologice:

1. Actiuni cardiace
- directe, stimulatoare pe miocardul contractii (efecte inotrop, batmotrop, tonotrop pozitive) si inhibitoare pe miocardul excitoconductor (efecte cronotrop, dromotrop negative);
 Efectul inotrop pozitiv este efectul principal, pe care se bazeaza indicatia terapeutica a digitalicelor, in insuficienta cardiaca cronica, cu debit cardiac mult diminuat.Consta in stimularea contractiei (fortei si vitezei de contractie) a miocardului, in special a ventriculului stang. Efectul este evident numai pe miocardul insuficient, nu si pe miocardul normal.
Efectul batmotrop pozitiv consta in scurtarea perioadei refractare a miocardului contractii, cu stimularea excitabilitatii.
Consecinte nedorite la doze mari pot fi favorizarea aparitiei focarelor ectopice ventriculare generatoare de aritmii ectopice, efect proaritmic (aritmii bigeminate si chiar fibrilatie ventriculara)
Efectul tonotrop pozitiv consta in cresterea tonicitatii fibrelor miocardului contractil.
Efectul cronotrop negativ consta in rarirea descarcarilor nodului sinusal (pacemakerului).
Efectul dromotrop negativ consta in prelungirea perioadei refractare a tesutului excitoconductor, cu scaderea vitezei de conducere atrioventriculara  si in fasciculul His, cu reducerea ritmului cardiac crescut si obositor pentru inima, din fibrilatia atriala.

2. Actiuni extracardiace
- cresterea debitului cardiac, scaderea tensiunii arteriale, ameliorarea irigarii si oxigenarii tesuturilor, reducerea fenomenelor de staza, actiune diuretica;'

Efectele independente de actiunea cardiaca sunt:
• Stimularea activitatii altor tesuturi excitabile, respectiv a neuronilor si muschilor netezi (consecinta a inhibarii Na+/K+-ATPazei de la nivelul acestora), cu stimularea unor segmente din sistemul nervos central  manifestata prin greata, voma si rar dezorientare, halucinatii (Ia varstnici), agitatie si convulsii;
- efecte gastrointestinale (prin mecanism central si direct) precum greata, voma, diaree;
- efecte renale benefice, de scadere a reabsorbtiei tubulare de sodiu si cresterea natriurezei;
• Reglarea activitatii sistemului nervos simpatic, cu reducerea tonusului nervos simpatic central si scaderea nivelurilor plasmatice de noradrenalina.
• Scaderea nivelurilor plasmatice de renina

Indicatii terapeutice:

- insuficienta cardiaca
- tahiaritmii supraventriculare 
De prima alegere: digoxina.
De alternativa: digitoxina (in insuficienta renala si in cazurile in care este necesar efectul bradicardizant).

• Indicatiile digitalicelor in insuficienta cardiaca 
Indicatia cronica a digitalicelor este in insuficienta cardiaca primara. In insuficienta cardiaca secundara altor maladii (HTA, hipertiroidie, anemie, etc) este necesara tratarea bolii primare.
Eficacitatea tratamentului cu digitalice este mai mare in insuficienta cardiaca stanga  si mai redusa in insuficienta cardiaca dreapta.
Formele de insuficienta cardiaca, in care sunt indicate digitalicele:
- insuficienta cardiaca cronica, cu ritm sinusal; insuficienta cardiaca cronica congestiva cu fibrilatie atriala; insuficienta cardiaca cronica la bolnavi coronarieni;
- insuficienta cardiaca acuta, cu edem pulmonar acut si astm cardiac (i.v.).
Edemul pulmonar acut se trateaza pe cale i.v., cu: digoxina + furosemid + morfina
(pe baza efectului deprimant respirator).

• Indicatiile digitalicelor in tahiaritmii supraventriculare
- tahicardie paroxistica atriala (i.v.);
- flutter atrial si fibrilatie atriala (pentru reducerea frecventei contractiei ventriculare; nu pentru oprirea aritmiei si revenirea la contractiile normale).

Reactii adverse:

Digitalicele sunt medicamente cu indice terapeutic mic. De aceea, la bolnavi cu risc, se monitorizeaza concentratia plasmatica.
Reactiile secundare sunt:
- Cardiace (tulburari de frecventa sau/si ritm): bradicardie sinusala, bloc atrio-ventricular, extrasistole bigeminate, fibrilatie ventriculara ; tahicardie reflexa atriala sau ventriculara (poate evolua spre fibrilatie ventriculara);
- Digestive: anorexie, greata, voma, diaree, dureri abdominale;
- Neurologice si psihice: astenie, somnolenta, cefalee, confuzie, halucinatii (mai frecvent la varstnici);
- Oculare: tulburari de vedere (halouri, margini albe).

Contraindicatii:

- bradicardie sinusala; bloc A-V;
- tahicardie ventriculara;
- sindrom W-P-W (Wolf- Parkinson - White);
- maladii cu obstacol in calea ejectiei ventriculului stang (cardiomiopatie obstructiva, stenoza aortica, tromboza coronariana);
- miocardite acute, cardiomiopatie hipertrofica.

Bibliografie:

Aurelia Nicoleta Cristea, Tratat de Farmacologie, Editia I

Barbara G. Wells, Terry L. Schwinghammer, Joseph T. DiPiro, Cecily V. DiPiro, Manual de Farmacoterapie, Editia a X-a, Editura Prior, 2019

Ana Flávia M Botelho , Felipe Pierezan , Benito Soto-Blanco , Marília Martins Melo, A review of cardiac glycosides: Structure, toxicokinetics, clinical signs, diagnosis and antineoplastic potential, Toxicol 2019 Feb;158:63-68. doi:10.1016/j.toxicon.2018.11.429. Epub 2018 Dec 4. , PubMed 

Autor: Farmacist Marza Andreea Simona