Insuline (grupa medicament)

Definitie:

Insulina este un medicament utilizat in tratamentul si gestionarea diabetului zaharat de tip 1 si uneori a diabetului zaharat de tip 2, ambele afectiuni fiind factori de risc semnificativi pentru boala coronariana, accident vascular cerebral, boli vasculare periferice si o serie de alte afectiuni vasculare.

Insulina este un hormon peptidic secretat in organism de celulele beta ale insulelor Langerhans din pancreas si regleaza nivelul de glucoza din sange. Tratamentul medical cu insulina este indicat atunci cand exista o productie inadecvata sau o cerere crescuta de insulina in organism.

Mecanism de actiune:

Insulina actioneaza prin legarea directa de receptorii sai de pe membranele plasmatice ale celulelor. Acesti receptori sunt prezenti pe toate celulele, dar densitatea lor depinde de tipul de celule, densitatea maxima fiind pe celulele hepatice si adipocite.
Receptorul de insulina este o glicoproteina formata din doua subunitati, subunitatile alfa si beta. Subunitatile alfa extracelulare au locuri de legare a insulinei. Subunitatile beta, care sunt transmembranoase, controleaza activitatea tirozin kinazei. Cand insulina se leaga de subunitatile alfa, activeaza activitatea tirozin kinazei in subunitatea beta, ceea ce determina translocarea transportatorilor de glucoza din citoplasma la suprafata celulei. Acesti transportatori de glucoza permit afluxul de glucoza din sange in celula, reducand astfel nivelul de glucoza din sange.

Actiune farmacologica:

Insulina provoaca urmatoarele efecte in celule:
- Celulele hepatice: Favorizeaza glicogeneza, inhiba gluconeogeneza
- Adipocitele: favorizeaza lipogeneza, inhiba lipoliza
- Celulele musculare: favorizeaza glicogeneza si sinteza proteinelor, nhiba catabolismul proteinelor
- Celulele beta pancreatice: inhiba eliberarea glucagonului
- Celulele creierului: implicate in reglarea apetitului

Clasificare:

In functie de durata de actiune, insulina se clasifica in insulina cu actiune rapida, insulina cu actiune scurta, insulina cu actiune intermediara si insulina cu actiune lunga.
- Insulinele cu actiune rapida (lispro si aspart) isi incep actiunea in 5 pana la 15 minute si atinge varful concentratiei in 30 de minute. Durata de actiune este de 3 pana la 5 ore. Ele sunt in general utilizate inainte de mese si intotdeauna utilizate impreuna cu insuline cu actiune scurta sau lunga pentru a controla nivelul zaharului pe parcursul zilei.
- Insuline cu actiune scurta (insulina obisnuita) incepe actiunea in 30 pana la 40 de minute si atinge varful in 90 pana la 120 de minute. Durata de actiune este de 6 pana la 8 ore. Pacientii iau acesti agenti inainte de mese, iar ingerarea de alimente este necesara in 30 de minute de la administrare pentru a evita hipoglicemia.
- Insulinele cu actiune intermediara (NPH) incep actiunea in 1 pana la 4 ore si atinge varful in 4 pana la 8 ore. Dozarea este de obicei de doua ori pe zi si ajuta la mentinerea nivelului de zahar din sange pe tot parcursul zilei.
- Insulinele cu actiune prelungita, cum ar fi glargin si detemir, incep sa actioneze in 1 pana la 2 ore. Ele ofera un efect de platou timp de 12 pana la 24 de ore. Dozarea se recomanda de obicei in timpul noptii, dupa mese. Durata lor lunga de actiune ajuta la reducerea frecventei dozarii pe parcursul zilei.

Indicatii terapeutice:

Indicatiile aprobate de FDA pentru tratamentul cu insulina sunt urmatoarele:

Indicatii in ambulatoriu pentru insulina

Insulina este utilizata in principal pentru tratamentul diabetului zaharat. 
- In diabetul zaharat de tip 1 sau juvenil, celulele beta pancreatice sunt distruse de sistemul imunitar al organismului sau de traume sau leziuni ale pancreasului, ducand la scaderea sau absenta productiei de insulina. Pacientii cu diabet de tip 1 necesita intotdeauna insulina.
- Diabetul zaharat de tip 2 este cel mai frecvent tip de diabet si apare de obicei dupa varsta de 45 de ani. Cu toate acestea, copiii si adolescentii o dezvolta mai frecvent, in principal din cauza obezitatii infantile. In diabetul de tip 2, celulele sunt rezistente la actiunea insulinei. Cauza exacta a acestui fapt este necunoscuta, dar factori precum genetica, obezitatea, sindromul metabolic sau stilul de viata sedentar joaca un rol important. Pe masura ce pancreasul secreta mai multa insulina pentru a incerca sa introduca glucoza in celule, acestea se consuma in cele din urma, iar glucoza incepe sa se acumuleze in sange. Tratamentul cu insulina este necesar pentru etapele ulterioare ale diabetului de tip 2.
- Diabetul cu debut la maturitate al tinerilor este o afectiune mostenita in care celulele beta ale pancreasului nu pot secreta insulina din cauza mutatiei genetice. Pacientii au o greutate mai sanatoasa, fara anticorpi pentru celulele insulare ale pancreasului si au rude de gradul I cu un tip similar de diabet. Insulina sau sulfonilureele sunt optiuni de tratament.
- Diabetul zaharat gestational : Tratamentul este necesar pentru a preveni complicatiile preeclampsiei, macrosomiei si distociei umerilor. Cand dieta si exercitiile fizice nu reusesc sa controleze nivelul zaharului din sange, este indicata insulina.

Indicatii pentru insulina in cadrul spitalizarii

- Managementul pacientilor cu diabet zaharat din spital: Controlul glicemic la pacientii cu diabet zaharat de tip 1 si tip 2 internati in sectiile generale pentru alte afectiuni decat diabetul este realizabil cu perfuzie de insulina subcutanata sau intravenoasa. Aceasta abordare terapeutica este de a evita hipoglicemia, hiperglicemia, depletia de volum sau anomaliile electrolitice in timpul spitalizarii.
- Cetoacidoza diabetica si hiperglicemia hiperosmolara sunt complicatii ale diabetului de tip 1 si, respectiv, de tip 2 si ambele reprezinta extreme in hiperglicemie. Insulina este indicata atat in cetoacidoza diabetica si in hiperglicemia hiperosmolara pentru a normaliza nivelurile de glucoza din sange.
- Hiperglicemia legata de stres: Hiperglicemia la pacientii fara diabet in stare critica, cum ar fi pacientii cu terapie intensiva, pacientii cu interventii chirurgicale sau traumatisme, este gestionata de insulina. In timpul stresului, hormoni precum catecolamina, glucagonul, hormonii de crestere, cortizolul, precum si glicogenoliza si gluconeogeneza, provoaca hiperglicemie asociata cu rezultate slabe la pacientii spitalizati. Prin urmare, insulina este utilizata pentru a mentine o concentratie de glucoza din sange de 140 pana la 180 mg/dl la acesti pacienti critici.
- Tratamentul hiperkaliemiei: insulina IV este utilizata pentru a ajuta la gestionarea hiperkaliemiei la pacientii spitalizati cu boala renala in stadiu terminal.

Efecte adverse:

Efectele adverse ale insulinei se clasifica in functie de cele cauzate de medicament in sine si de cele cauzate de calea specifica de administrare. Hipoglicemia este, de departe, cel mai frecvent efect advers al terapiei cu insulina. Celelalte efecte adverse ale terapiei cu insulina includ cresterea in greutate si rareori tulburari electrolitice, cum ar fi hipokaliemia, mai ales atunci cand sunt utilizate impreuna cu alte medicamente care provoaca hipopotasemie.
Calea de administrare subcutanata are, de asemenea, efecte adverse. Durerea la locul injectarii, lipodistrofia la locul injectarii sunt cele mai frecvente efecte adverse ale injectiilor subcutanate zilnice. Alte efecte adverse, cum ar fi hiperinsulinemia periferica si scaderea compliantei, sunt observate si la populatia care utilizeaza calea subcutanata pentru administrarea insulinei.
- Efect Somogyi: Unii pacienti care iau insulina inainte de culcare se trezesc cu niveluri ridicate de zahar din sange. Acest efect apare atunci cand insulina determina o afectiune hipoglicemica in organism, care activeaza hormonii antihiperglicemici precum cortizolul si adrenalina, rezultand hiperglicemie de rebound. Acest lucru poate fi corectat prin reducerea dozei de insulina inainte de culcare sau prin modificarea timpului de administrare a insulinei.
- Fenomenul zorilor: este prezenta unor niveluri ridicate de glucoza din sange in organism la primele ore ale zilei din cauza insulinei inadecvate din organism. Pentru a corecta acest fenomen, doza de insulina inainte de culcare trebuie sa creasca pentru a putea mentine sub control nivelul glucozei din sange pe tot parcursul noptii si la primele ore ale diminetii.

Contraindicatii:

Desi nu exista contraindicatii absolute pentru terapia cu insulina, doza de insulina trebuie ajustata si monitorizata in numeroase situatii:

Doza de insulina necesita ajustare la pacientii cu insuficienta renala si insuficienta hepatica, deoarece metabolismul insulinei are loc in ficat, excretat prin urina.
Doza de insulina si nivelurile de glucoza din sange trebuie monitorizate cu atentie la pacientii cu antecedente de episoade hipoglicemice.
Insulina nu trebuie administrata impreuna cu alte medicamente, care provoaca si hipokaliemie, cum ar fi diureticele.
Varsaturile si diareea provoaca o stare de hipokaliemie in organism, iar clinicienii si pacientii trebuie sa aiba grija atunci cand administreaza insulina, deoarece aceasta provoaca si hipokaliemie.
Insulina este, de asemenea, contraindicata la pacientii cu sensibilitate la crezol, deoarece preparatele de insulina contin crezol.

Bibliografie:

Mathieu C, Gillard P, Benhalima K. Insulin analogues in type 1 diabetes mellitus: getting better all the time. Nat Rev Endocrinol. 2017 Jul;13(7):385-399.

Sushmita Thota; Aelia Akbar, Insulin, Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan, National Library of Medicine official website

Autor: Farmacist Marza Andreea Simona