Prolapsul rectal (afecțiuni medicale)

Ce este prolapsul rectal?

Prolapsul rectal apare atunci cand rectul prolapseaza in afara anusului. Desi prolapsul rectal poate provoca durere, rareori este o urgenta medicala. 

Cat de frecvent este prolapsul rectal si care sunt factorii de risc pentru prolaps rectal?

In general, prolapsul rectal afecteaza relativ putine persoane (aproximativ 0,5% din populatia generala). 
Aceasta afectiune afecteaza in principal adultii, iar femeile in varsta de 50 de ani si peste au de sase ori mai multe sanse decat barbatii de a dezvolta prolaps rectal. In timp ce putini barbati dezvolta prolaps rectal, cei care o fac sunt mult mai tineri, avand in medie 40 de ani sau mai putin. La pacientii mai tineri, exista asociata si o rata mai mare de tulburari de defecatie, autism, intarzieri de dezvoltare si probleme psihiatrice care necesita medicatie mai complexa. Tratamentul definitiv al prolapsului rectal necesita interventie chirurgicala.

Care sunt cauzele prolapsului rectal?

Desi se considera ca mai multi factori sunt legati de prolapsul rectal, nu exista o cauza clara. 
Se estimeaza ca:
- 30% pana la 67% dintre pacienti sufera de constipatie cronica
- 15% sufera de diaree
In trecut, se presupunea ca aceasta afectiune este legata de nasterea vaginala multipla. Cu toate acestea, pana la 35% dintre pacientii cu prolaps rectal nu au nascut niciodata si acesta poate sa apara inclusiv la barbati. 
Ar putea exista si o predispozitie genetica la aceasta afectiune.
Desi nu se cunoaste cauza exacta a prolapsului rectal, factorii de risc includ:
- Constipatie cronica
- Efort la defecatie
- Tonus redus al muschilor planseului pelvin
- Tonus redus al muschilor sfincterului anal 
- Slabirea muschilor asociata cu imbatranirea, deoarece prolapsul rectal este mai frecvent la persoanele cu varsta de 65 de ani si peste
- Infectie parazitara, cum ar fi schistosomioza 
- Orice afectiune care creste cronic presiunea din interiorul abdomenului, cum ar fi hipertrofia benigna de prostata sau boala pulmonara obstructiva cronica (BPOC)
- Probleme congenitale ale intestinului, cum ar fi boala Hirschsprung sau displazia intestinala neuronala
- Traumatisme anterioare ale zonei lombare
- Boli ce afecteaza discurile coloanei vertebrale lombare

Care sunt simptomele prolapsului rectal?

Prolapsul rectal tinde sa se dezvolte treptat. 
Initial, prolapsul poate fi vizibil dupa un episod de defecatie, apoi poate reveni la pozitia sa normala. Pe masura ce problema se agraveaza, poate necesita impingere fragmentului prolapsat inapoi. La unele persoane, fragmentul prolapsat poate ramane in exterior si poate provoca o senzatie de corp strain in zona rectala.
Aproximativ jumatate dintre pacientii cu prolaps rectal pot prezenta si constipatie. Prolapsul in sine poate agrava constipatia prin blocarea eliminarii usoare a scaunului. Pe masura ce prolapsul se agraveaza, poate contribui chiar la incontinenta fecala. Nu este neobisnuit ca unii pacienti sa observe episoade atat de constipatie, cat si de incontinenta.
In timp, mucoasa fragmentului prolapsat se poate ingrosa si inflama, ducand la scurgeri de lichid, mucus si uneori la sangerari semnificative. Tesutul prolapsat poate ramane blocat in afara anusului. Acest lucru poate duce la o afectiune grava in care circulatia sangelui catre rect se diminueaza sau chiar se opreste, necesitand o interventie chirurgicala de urgenta.
Daca o persoana prezinta prolaps rectal, este posibil sa se observe o formatiune asemanatoare cu un nodul in exteriorul anusului, adesea vizibil in timpul defecatiei. 
Alte simptome pot include:
- incontinenta fecala
- constipatie sau scaune moi
- scurgeri de sange sau de mucus din rect
- senzatie de golire incompleta dupa defecatie

Cum este diagnosticat prolapsul rectal?

In scopul stabilirii diagnosticului, medical efectueaza anamneza pacientului, studiaza istoricul medical si efectueaza un examen fizic. 
Uneori poate fi dificil sa se faca diferenta intre prolapsul rectal si hemoroizi. Pentru a identifica prolapsul rectal si a exclude alte probleme de sanatate conexe, medicul poate recomanda:
- Examen digital rectal. Medicul verifica astfel functionalitatea muschilor sfincterului si existenta altor probleme in zona rectala. In timpul examenului, medicul poate solicita pacientului sa stea in pozitie aplecata pentru a verifica daca exista un prolaps rectal.
- Manometrie anorectala. Acest test ajuta la masurarea etanseitatii sfincterului anal si a modului in care se contracta sfincterele anale.
- Colonoscopie. Pentru a exclude alte afectiuni, cum ar fi hemoroizii, polipii sau cancerul de colon, este posibil sa fie recomandata o colonoscopie. Pentru aceasta procedura, un tub flexibil este plasat in rect pentru a examina intregul colon.
- Defecografie. Acesta este un studiu imagistic al muschilor implicati in procesul de defecatie, utilizand o radiografie sau un RMN.
- Electromiografie (EMG): Acest test determina daca afectarea nervilor este motivul pentru care sfincterele anale nu functioneaza corect. De asemenea, examineaza coordonarea musculara.
Daca muschii planseului pelvin prezinta slabiciune, este posibil ca prolapsul rectal sa fie asociat si cu alte afectiuni ale organelor pelviene. Medicul poate dori sa verifice prezenta acestor afectiuni, astfel incat sa le poata trata impreuna. Printre posibilele afectiuni secundare ce pot fi asociate cu prolapsul rectal se numara:
- Disfunctie a planseului pelvin
- Rectocel
- Incontinenta urinara
- Prolapsul intestinului subtire
- Prolapsul vaginal
- Prolapsul vezicii urinare

Care este tratamentul prolapsului rectal?

Exista mai multe abordari chirurgicale pentru remedierea prolapsului rectal.

Abordare abdominala (rectopexie)

Aceasta procedura restabileste pozitia rectului la nivelul zonei pelviene. Chirurgul poate atasa rectul la peretele posterior al pelvisului prin suturi permanente. De asemenea, il poate intari cu o plasa. Acestea vor mentine rectul la locul sau suficient de mult timp pentru ca tesutul cicatricial sa se dezvolte si sa il mentina in pozitie normala o perioada mai lunga de timp. Rectopexia are o rata de succes pe termen lung de 97% in remedierea prolapsului rectal.
Procedura poate fi efectuata fie prin chirurgie abdominala deschisa, fie prin chirurgie minim invaziva (laparoscopica). 
Daca pacientul prezinta antecedente de constipatie cronica si daca aceasta a fost un factor care a contribuit la prolapsul rectal, chirurgul poate sugera o rezectie intestinala partiala in momentul rectopexiei. Aceasta inseamna indepartarea unei sectiuni din colon. Chirurgul poate identifica partea din colon unde tind sa apara dificultati legate de constipatie. Indepartarea sectiunii cu probleme imbunatateste adesea functia intestinala ulterior.

Abordare rectala (perineala)

Daca chirurgia abdominala nu este o optiune ideala, chirurgul poate aborda prolapsul rectal perineal. Chirurgia rectala nu necesita intotdeauna anestezie generala, asa cum necesita chirurgia abdominala. Exista doua proceduri comune:
- Procedura Altemeier. In cadrul acestei proceduri, chirurgul extrage rectul prolapsat prin anus si il indeparteaza. De asemenea, poate indeparta partea inferioara a colonului (colonul sigmoid) daca aceasta este implicata in prolaps (proctosigmoidectomie). Apoi, coase la loc cele doua capete ale intestinului gros. Aceasta procedura este mai putin invaziva decat chirurgia abdominala deschisa, dar dezavantajul este ca prolapsul poate recidiva ulterior. Un motiv este ca portiunea de colon care a preluat functia rectului nu prezinta musculatura la fel de puternica precum rectul. 
- Procedura Delorme. In cazul unui prolaps mucosal sau a unui prolaps extern mic, chirurgul poate alege o procedura mai minora. Procedura Delorme indeparteaza doar mucoasa prolapsata a rectului. 

Care sunt posibilele riscuri sau complicatii ale chirurgiei de prolaps rectal?

Toate interventiile chirurgicale prezinta un risc scazut de anumite complicatii generale, inclusiv:
- Sangerare
- Infectie
- Cheaguri de sange
- Leziuni ale organelor din apropiere
- Complicatii ale anesteziei

Riscurile suplimentare asociate cu chirurgia de prolaps rectal includ:

- Scurgeri anastomotice. Daca cele doua capete ale intestinului care au fost sectionate si reconectate nu se vindeca corect, acest lucru poate provoca scurgeri intestinale, necesitand o alta interventie chirurgicala.
- Constipatie. Pentru unii oameni, constipatia se agraveaza dupa operatie si uneori apare chiar daca nu a fost prezenta inainte. Tesutul cicatricial din intestine ar putea fi un motiv al aparitiei acesteia
- Disfunctie sexuala. Rectopexia are o probabilitate mica (1% pana la 2%) de a deteriora un nerv conectat la functia sexuala masculina.

Bibliografie

Rectal Prolapse, Cleveland Clinic official website
Rectal prolapse, Mayo Clinic official website
Rectal prolapse, Better Health Channel official website
Hamel CT, Wexner SD. Rectal prolapse. In: Holzheimer RG, Mannick JA, editors. Surgical Treatment: Evidence-Based and Problem-Oriented. Munich: Zuckschwerdt; 2001.
Rectal Prolapse, American Society of Colon & Rectal Surgeons official website

Autor: Farmacist Marza Andreea Simona